AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: .........................
Pada
hari ini, hari ___________ tanggal _______________ M atau
_________________H datang menghadap kami, Nama ……………….. sebagai Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan Tanggul Kabupaten Jember yang oleh Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 41 tahun 2004 tentang wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2, dan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2018 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf pasal 37 ayat 1 dan 2 dituntuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf, untuk wilayah Kecamatan Kandangan dengan
dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan kami sebutkan dalam
akta ikrar wakaf ini:
1.
Nama
Lengkap : ………………………………
Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ………………………………
Agama Islam :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta
Jabatan (bagi wakif
badan hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : RT. … RW … Dusun …………… desa Darungan
Kec. Tanggul Kab. Jember
Selanjutnya
disebut WAKIF
2.
Nama
Lengkap
: ……………………….
Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ………………………………
Agama Islam :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta
Jabatan dalam
Nadzir
: Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : RT. … RW … Dusun …………… desa Darungan
Kec. Tanggul Kab. Jember
Selanjutnya disebut
sebagai NADZIR
Menerangkan
bahwa Wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir sebidang tanah hak miliknya:
Berupa 2) : Tanah
Pekarangan
Sertifikat/Persil 1)
nomor :
Kelas
Desa :
Ukuran
Panjang :
Ukuran
Lebar :
Ukuran
Luas : ….. m2
Terletak
di :
Desa : Darungan
Kecamatan : Tanggul
Kabupaten/Kotamadya 1) : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Dengan
batas-batas:
Sebelah
Selatan :
Sebelah
Barat :
Sebelah
Utara :
Sebelah
Timur :
Untuk
Keperluan 3)
: Pembangunan Masjid Darussalam Darungan
Dengan
disaksikan oleh:
1.
Nama
Lengkap : ………………………………
Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ………………………………
Agama Islam :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta
Jabatan :
………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : ………………………………
Kec. Tanggul Kab. Jember
2.
Nama
Lengkap :
Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ………………………………
Agama Islam :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta
Jabatan :
………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : ………………………………
Kec. Tanggul Kab. Jember
Akta
Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga:
Lembar
pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar
kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya.
Lembar
ketiga untuk Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Wakif
|
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Tanggul
Yang membuat Akta Ikrar Wakaf
|
|
…..………………
|
………………………………
NIP. …………………………….
|
|
Nadzir
|
||
…..………………
|
Saksi-Saksi:
1.
………………………..
(………………………..)
2.
……………………….. (………………………..)
Keterangan:
1) Coret yang tidak
perlu
2) Diisi dari salah
satu: Sawah, Pekarangan, kebun atau tambak.
3) Diisi salah satu daru tujuan wakaf:
a.
Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan
musholla.
b.
Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar maupun tingkat tinggi, serta tempat penyantunan yatim piatu, tuna
netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai ajaran agama islam.